Lanoxin 0.25mg Digoxin Uso, efectos secundarios, resistencia y dosis. Precio en farmacia online. Medicamentos genericos sin receta.

¿Qué es Lanoxin y cómo se usa?

Lanoxin 0,25 mg es un medicamento recetado que se usa para tratar los síntomas de la fibrilación auricular y la insuficiencia cardíaca. Lanoxin 0.25mg se puede usar solo o con otros medicamentos.

Lanoxin pertenece a una clase de medicamentos llamados Antiarrítmicos, V, Agentes Inotrópicos.

¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de Lanoxin 0.25mg?

Lanoxin puede causar efectos secundarios graves que incluyen:

• náuseas,
• vómitos,
• Diarrea,
• dolor de estómago,
• frecuencia cardíaca rápida, lenta o irregular,
• aturdimiento,
• heces con sangre o negras, alquitranadas,
• confusión,
• debilidad,
• alucinaciones,
• pensamientos o comportamientos inusuales,
• hinchazón o sensibilidad en los senos,
• visión borrosa,
• visión amarillenta,
• pérdida de peso (en niños),
• retraso en el crecimiento (en niños), y
• cambios de comportamiento (en niños)

Obtenga ayuda médica de inmediato si tiene alguno de los síntomas mencionados anteriormente.

Los efectos secundarios más comunes de Lanoxin incluyen:

• náuseas,
• Diarrea,
• debilidad,
• mareo,
• dolor de cabeza,
• ansiedad,
• depresión, y
• sarpullido

Informe al médico si tiene algún efecto secundario que le moleste o que no desaparezca.

Estos no son todos los posibles efectos secundarios de Lanoxin. Para obtener más información, consulte a su médico o farmacéutico.

Llame a su médico para obtener asesoramiento médico sobre los efectos secundarios. Puede informar los efectos secundarios a la FDA al 1-800-FDA-1088.

DESCRIPCIÓN

LANOXIN (digoxina) es uno de los glucósidos cardíacos (o digitálicos), un grupo estrechamente relacionado de fármacos que tienen en común efectos específicos sobre el miocardio. Estos medicamentos se encuentran en varias plantas. La digoxina se extrae de las hojas de Digitalis lanata. El término “digitalis” se utiliza para designar a todo el grupo de los glucósidos. Los glucósidos se componen de 2 porciones: un azúcar y una cardenólida (de ahí “glucósidos”).

La digoxina se describe químicamente como (3β,5β,12β)-3-[(O-2,6-didesoxi-β-D-ribo-hexopiranosil-(1→4)-O-2,6-didesoxi-β-D -ribo-hexopiranosil-(1→4)-2,6-didesoxi-β-D-ribohexopiranosil)oxi]-12,14-dihidroxi-card-20(22)-enolida. Su fórmula molecular es C41H64O14, su peso molecular es 780,95 y su fórmula estructural es:

La digoxina existe como cristales blancos inodoros que se derriten con la descomposición por encima de los 230 °C. La droga es prácticamente insoluble en agua y en éter; ligeramente soluble en alcohol diluido (50%) y en cloroformo; y libremente soluble en piridina.

LANOXIN 0.25mg Inyectable e Inyectable Pediátrica son soluciones estériles de digoxina para inyección intravenosa o intramuscular. El vehículo contiene 40% de propilenglicol y 10% de alcohol. La inyección se tampona a un pH de 6,8-7,2 con fosfato de sodio dibásico al 0,17 % y ácido cítrico anhidro al 0,08 %. Cada ampolla de 2 ml de LANOXIN 0.25 mg inyectable contiene 500 mcg (0.5 mg) de digoxina (250 mcg [0.25 mg] por ml). No se requiere dilución. Cada ampolla de 1 ml de LANOXIN 0.25 mg inyectable pediátrico contiene 100 mcg (0.1 mg) de digoxina. No se requiere dilución.

INDICACIONES

Insuficiencia cardíaca en adultos

LANOXIN 0,25 mg está indicado para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca de leve a moderada en adultos. LANOXIN aumenta la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y mejora los síntomas de insuficiencia cardíaca, como lo demuestra la mejora de la capacidad de ejercicio y la disminución de las hospitalizaciones y la atención de emergencia relacionadas con la insuficiencia cardíaca, sin tener ningún efecto sobre la mortalidad. Siempre que sea posible, LANOXIN 0,25 mg debe usarse en combinación con un diurético y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA).

Insuficiencia cardíaca en pacientes pediátricos

LANOXIN aumenta la contractilidad miocárdica en pacientes pediátricos con insuficiencia cardíaca.

Fibrilación auricular en adultos

LANOXIN está indicado para el control de la tasa de respuesta ventricular en pacientes adultos con fibrilación auricular crónica.

DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN

Información importante sobre dosificación y administración

Al seleccionar un régimen de dosificación de LANOXIN 0.25 mg, es importante considerar los factores que afectan los niveles sanguíneos de digoxina (p. ej., peso corporal, edad, función renal, fármacos concomitantes) ya que los niveles tóxicos de digoxina son solo ligeramente superiores a los niveles terapéuticos. La dosificación puede iniciarse con una dosis de carga seguida de una dosis de mantenimiento si se desea una titulación rápida o iniciarse con una dosis de mantenimiento sin una dosis de carga.

La administración parenteral de digoxina debe usarse solo cuando la necesidad de digitalización rápida es urgente o cuando el medicamento no puede tomarse por vía oral. La inyección intramuscular puede provocar dolor intenso en el lugar de la inyección, por lo que se prefiere la administración intravenosa. Si el fármaco debe administrarse por vía intramuscular, debe inyectarse profundamente en el músculo seguido de un masaje. Para adultos, no se deben inyectar más de 500 mcg de LANOXIN 0.25 mg inyectable en un solo sitio. Para pacientes pediátricos, no se deben inyectar más de 200 mcg de LANOXIN 0.25 mg Inyectable Pediátrico en un solo sitio.

Administre la dosis durante un período de 5 minutos o más y evite la administración en bolo para prevenir la vasoconstricción sistémica y coronaria. No se recomienda mezclar LANOXIN 0.25mg Inyectable e Inyectable Pediátrico con otros medicamentos en el mismo envase o la administración simultánea en la misma vía intravenosa.

LANOXIN 0.25mg Inyectable e Inyectable Pediátrico puede administrarse sin diluir o diluido con un volumen de 4 veces o más de Agua Estéril para Inyección, Inyección de Cloruro de Sodio al 0.9% o Inyección de Dextrosa al 5%. El uso de menos de 4 veces el volumen de diluyente podría conducir a la precipitación de la digoxina. Se recomienda el uso inmediato del producto diluido.

Si se utilizan jeringas de tuberculina para medir dosis muy pequeñas, no enjuague con la solución parenteral después de expulsar su contenido a un catéter vascular permanente para evitar la administración excesiva de digoxina.

Considere la interrupción o reducción de la dosis de LANOXIN antes de la cardioversión eléctrica [ver ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ].

Régimen de dosificación de carga en pacientes adultos y pediátricos

Posología de mantenimiento en adultos y pacientes pediátricos mayores de 10 años

La dosis de mantenimiento se basa en el peso corporal magro, la función renal, la edad y los productos concomitantes [ver FARMACOLOGÍA CLÍNICA ].

Las dosis iniciales de mantenimiento recomendadas en adultos y pacientes pediátricos mayores de 10 años con función renal normal se indican en la Tabla 2. Las dosis pueden aumentarse cada 2 semanas según la respuesta clínica, los niveles séricos del fármaco y la toxicidad.

La Tabla 3 proporciona la dosis de mantenimiento recomendada (una vez al día) para adultos y pacientes pediátricos mayores de 10 años (a administrar una vez al día) según el peso corporal magro y la función renal. Las dosis se basan en estudios en pacientes adultos con insuficiencia cardíaca. Alternativamente, la dosis de mantenimiento se puede estimar mediante la siguiente fórmula (reservas corporales máximas perdidas cada día por eliminación):

Dosis de mantenimiento total = Dosis de carga (es decir, reservas corporales máximas) x % de pérdida diaria/100 (% de pérdida diaria = 14 + aclaramiento de creatinina/5)

Reduzca la dosis de LANOXIN en pacientes cuyo peso magro es una fracción anormalmente pequeña de su masa corporal total debido a obesidad o edema.

Dosis de mantenimiento en pacientes pediátricos menores de 10 años

La dosis inicial de mantenimiento para la insuficiencia cardíaca en pacientes pediátricos menores de 10 años se basa en el peso corporal magro, la función renal, la edad y los productos concomitantes [ver FARMACOLOGÍA CLÍNICA ]. Las dosis iniciales de mantenimiento recomendadas para pacientes pediátricos se dan en la Tabla 4. Estas recomendaciones asumen la presencia de una función renal normal.

La Tabla 5 proporciona los requisitos de dosis diaria promedio de mantenimiento para pacientes pediátricos menores de 10 años (que se administrarán dos veces al día) con insuficiencia cardíaca en función de la edad, el peso corporal magro y la función renal.

Monitoreo para evaluar la seguridad, la eficacia y los niveles terapéuticos en sangre

Vigile los signos y síntomas de toxicidad por digoxina y la respuesta clínica. Ajuste la dosis en función de la toxicidad, la eficacia y los niveles en sangre.

Los niveles séricos de digoxina inferiores a 0,5 ng/mL se han asociado con una eficacia disminuida, mientras que los niveles superiores a 2 ng/mL se han asociado con una mayor toxicidad sin un mayor beneficio.

Interprete la concentración sérica de digoxina en el contexto clínico general y no utilice una medición aislada de la concentración sérica de digoxina como base para aumentar o disminuir la dosis de LANOXIN. Las concentraciones séricas de digoxina pueden estar falsamente elevadas por sustancias endógenas similares a la digoxina [ver INTERACCIONES CON LA DROGAS ]. Si el ensayo es sensible a estas sustancias, considere obtener un nivel inicial de digoxina antes de comenzar con LANOXIN y corrija los valores posteriores al tratamiento según el nivel inicial informado.

Obtenga las concentraciones séricas de digoxina justo antes de la siguiente dosis programada de LANOXIN 0,25 mg o al menos 6 horas después de la última dosis. Es probable que la concentración de digoxina sea un 10-25 % más baja cuando se toman muestras justo antes de la siguiente dosis (24 horas después de la dosis) en comparación con las muestras 8 horas después de la dosis (usando una dosis diaria). Sin embargo, solo habrá pequeñas diferencias en las concentraciones de digoxina usando dosificación dos veces al día si el muestreo se realiza a las 8 o 12 horas después de una dosis.

Cambio de digoxina intravenosa a digoxina oral

Cuando cambie de formulaciones de digoxina intravenosa a oral, tenga en cuenta las diferencias en la biodisponibilidad al calcular las dosis de mantenimiento (consulte la Tabla 6).

CÓMO SUMINISTRADO

Formas de dosificación y concentraciones

Inyección de LANOXIN: Ampollas de 500 mcg (0,5 mg) en 2 mL (250 mcg [0,25 mg] por 1 mL).

LANOXIN 0.25mg Inyectable Pediátrico: Ampollas de 100 mcg (0.1 mg) en 1 mL.

Almacenamiento y manipulación

LANOXIN (digoxina) inyectable, 500 mcg (0,5 mg) en 2 ml (250 mcg [0,25 mg] por ml); caja de 10 ampollas ( CDN 70515 260 10)

LANOXIN (digoxina) inyectable pediátrico, 100 mcg (0,1 mg) en 1 ml; caja de 10 ampollas ( CDN 70515 262 10)

Almacenar a 25 °C (77 °F); se permiten excursiones de 15 °C a 30 °C (59 °F a 86 °F) [consulte Temperatura ambiente controlada por USP] y proteja de la luz.

Fabricado para: Covis Pharma, Zug, 6300 Suiza. Revisado agosto 2018

EFECTOS SECUNDARIOS

Las siguientes reacciones adversas se incluyen con más detalle en la sección de Advertencias y Precauciones de la etiqueta:

• Arritmias cardíacas [ver ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ]
• Toxicidad de la digoxina [ver ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ]

Experiencia en ensayos clínicos

Debido a que los ensayos clínicos se llevan a cabo en condiciones muy diversas, las tasas de reacciones adversas observadas en los ensayos clínicos de un fármaco no pueden compararse directamente con las tasas de los ensayos clínicos de otro fármaco y es posible que no reflejen las tasas observadas en la práctica clínica.

En general, las reacciones adversas de LANOXIN 0,25 mg son dependientes de la dosis y ocurren a dosis superiores a las necesarias para lograr un efecto terapéutico. Por lo tanto, las reacciones adversas son menos comunes cuando LANOXIN 0.25 mg se usa dentro del rango de dosis recomendado, se mantiene dentro del rango de concentración sérica terapéutica y cuando se presta especial atención a los medicamentos y condiciones concurrentes.

En el ensayo DIG (un ensayo que investiga el efecto de la digoxina sobre la mortalidad y la morbilidad en pacientes con insuficiencia cardíaca), la incidencia de hospitalización por sospecha de toxicidad por digoxina fue del 2 % en pacientes que tomaban LANOXIN en comparación con el 0,9 % en pacientes que tomaban placebo [ver Estudios clínicos ].

Se ha informado que la incidencia general de reacciones adversas con digoxina es del 5 al 20 %, y el 15 al 20 % de los eventos adversos se consideran graves. La toxicidad cardíaca representa aproximadamente la mitad, los trastornos gastrointestinales aproximadamente una cuarta parte y la toxicidad del SNC y de otro tipo representa aproximadamente una cuarta parte de estos eventos adversos.

Gastrointestinal

Además de náuseas y vómitos, el uso de digoxina se ha asociado con dolor abdominal, isquemia intestinal y necrosis hemorrágica de los intestinos.

SNC

La digoxina puede causar dolor de cabeza, debilidad, mareos, apatía, confusión y trastornos mentales (como ansiedad, depresión, delirio y alucinaciones).

Otro

Ocasionalmente se ha observado ginecomastia tras el uso prolongado de digoxina. Rara vez se han observado trombocitopenia y erupción maculopapular y otras reacciones cutáneas.

INTERACCIONES CON LA DROGAS

La digoxina tiene un índice terapéutico estrecho, es necesario un mayor control de las concentraciones séricas de digoxina y de los posibles signos y síntomas de toxicidad clínica al iniciar, ajustar o suspender los medicamentos que pueden interactuar con la digoxina. Los prescriptores deben consultar la información de prescripción de cualquier fármaco que se prescriba conjuntamente con digoxina para obtener información sobre posibles interacciones farmacológicas.

Inductores/inhibidores de la glicoproteína P (PGP)

La digoxina es sustrato de la glicoproteína P, a nivel de absorción intestinal, sección tubular renal y secreción biliointestinal. Por lo tanto, los fármacos que inducen/inhiben la glicoproteína P tienen el potencial de alterar la farmacocinética de la digoxina.

Interacciones Farmacocinéticas de Medicamentos

Se han observado y notificado interacciones farmacocinéticas principalmente cuando se coadministra digoxina por vía oral. Hay muy pocos estudios que hayan evaluado la interacción medicamentosa cuando la digoxina se administra por vía IV. La magnitud del cambio en la exposición a digoxina por vía IV es generalmente menor que por vía oral. La siguiente tabla proporciona los datos de interacción disponibles usando la formulación IV de digoxina (NA significa que no está disponible).

Interacciones medicamentosas farmacodinámicas potencialmente significativas

Debido a la considerable variabilidad de las interacciones farmacodinámicas, la dosis de digoxina debe individualizarse cuando los pacientes reciben estos medicamentos al mismo tiempo.

Interacciones entre medicamentos y pruebas de laboratorio

Las sustancias endógenas de composición desconocida (sustancias inmunorreactivas similares a la digoxina [DLIS]) pueden interferir con los radioinmunoensayos estándar para la digoxina. La interferencia suele provocar que los resultados sean falsamente positivos o falsamente elevados, pero a veces provoca que los resultados se reduzcan falsamente. Algunos ensayos están más sujetos a estas fallas que otros. Hay varios métodos LC/MS/MS disponibles que pueden proporcionar menos susceptibilidad a la interferencia DLIS. La DLIS está presente en hasta la mitad de todos los recién nacidos y en porcentajes variables de mujeres embarazadas, pacientes con miocardiopatía hipertrófica, pacientes con disfunción renal o hepática y otros pacientes con volumen expandido por cualquier motivo. Los niveles medidos de DLIS (como equivalentes de digoxina) suelen ser bajos (0,2-0,4 ng/mL), pero a veces alcanzan niveles que se considerarían terapéuticos o incluso tóxicos.

En algunos ensayos, la espironolactona, la canrenona y el canrenoato de potasio pueden detectarse falsamente como digoxina, a niveles de hasta 0,5 ng/mL. Algunas sustancias de la medicina tradicional china y ayurvédica como Chan Su, Ginseng siberiano, Ginseng asiático, Ashwagandha o Dashen pueden causar interferencias similares.

La espironolactona y la DLIS se unen mucho más a proteínas que la digoxina. Como resultado, los análisis de los niveles de digoxina libre en el ultrafiltrado sin proteínas (que tienden a ser alrededor de un 25 % menos que los niveles totales, en consonancia con el grado habitual de unión a proteínas) se ven menos afectados por la espironolactona o la DLIS. Cabe señalar que la ultrafiltración no resuelve todos los problemas de interferencia con las medicinas alternativas. El uso de un método LC/MS/MS puede ser la mejor opción de acuerdo con los buenos resultados que proporciona, especialmente en términos de especificidad y límite de cuantificación.

ADVERTENCIAS

Incluido como parte de la PRECAUCIONES sección.

PRECAUCIONES

Fibrilación ventricular en pacientes con vía AV accesoria (síndrome de Wolff-Parkinson-White)

Los pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White que desarrollan fibrilación auricular tienen un alto riesgo de fibrilación ventricular. El tratamiento de estos pacientes con digoxina conduce a una mayor ralentización de la conducción en el nódulo auriculoventricular que en las vías accesorias, y por lo tanto aumentan los riesgos de una respuesta ventricular rápida que conduce a la fibrilación ventricular.

Bradicardia sinusal y bloqueo sinoauricular

LANOXIN puede causar bradicardia sinusal grave o bloqueo sinoauricular, particularmente en pacientes con enfermedad del nódulo sinusal preexistente y puede causar bloqueo cardíaco avanzado o completo en pacientes con bloqueo AV incompleto preexistente. Considere la inserción de un marcapasos antes del tratamiento con digoxina.

Toxicidad de digoxina

Los signos y síntomas de toxicidad por digoxina incluyen anorexia, náuseas, vómitos, cambios visuales y arritmias cardíacas [bloqueo cardíaco de primer grado, segundo grado (Wenckebach) o tercer grado (incluida la asistolia); taquicardia auricular con bloqueo; disociación AV; ritmo acelerado de la unión (nodal); contracciones ventriculares prematuras unifocales o multiformes (especialmente bigeminismo o trigeminismo); taquicardia ventricular; y fibrilación ventricular]. La toxicidad generalmente se asocia con niveles de digoxina superiores a 2 ng/ml, aunque los síntomas también pueden ocurrir a niveles más bajos. El bajo peso corporal, la edad avanzada o la insuficiencia renal, la hipopotasemia, la hipercalcemia o la hipomagnesemia pueden predisponer a la toxicidad por digoxina. Obtenga los niveles séricos de digoxina en pacientes con signos o síntomas de tratamiento con digoxina e interrumpa o ajuste la dosis si es necesario [ver REACCIONES ADVERSAS y SOBREDOSIS ]. Evaluar electrolitos séricos y función renal periódicamente.

La manifestación más temprana y frecuente de toxicidad por digoxina en lactantes y niños es la aparición de arritmias cardíacas, incluida la bradicardia sinusal. En niños, el uso de digoxina puede producir alguna arritmia. Los más frecuentes son los trastornos de la conducción o las taquiarritmias supraventriculares, como la taquicardia auricular (con o sin bloqueo) y la taquicardia de la unión (nodal). Las arritmias ventriculares son menos frecuentes. La bradicardia sinusal puede ser un signo de intoxicación inminente por digoxina, especialmente en lactantes, incluso en ausencia de bloqueo cardíaco de primer grado. Cualquier arritmia o alteración en la conducción cardíaca que se desarrolle en un niño que toma digoxina debe asumirse inicialmente como una consecuencia de la intoxicación por digoxina.

Dado que los pacientes adultos con insuficiencia cardíaca tienen algunos síntomas en común con la toxicidad por digoxina, puede ser difícil distinguir la toxicidad por digoxina de la insuficiencia cardíaca. La identificación errónea de su etiología podría llevar al médico a continuar o aumentar la dosificación de LANOXIN, cuando en realidad se debería suspender la dosificación. Cuando la etiología de estos signos y síntomas no esté clara, mida los niveles séricos de digoxina.

Riesgo de arritmias ventriculares durante la cardioversión eléctrica

Puede ser deseable reducir la dosis de LANOXIN o suspenderla durante 1 o 2 días antes de la cardioversión eléctrica de la fibrilación auricular para evitar la inducción de arritmias ventriculares, pero los médicos deben considerar las consecuencias de aumentar la respuesta ventricular si se disminuye o se retira la digoxina. Si se sospecha toxicidad digitálica, se debe retrasar la cardioversión electiva. Si no es prudente retrasar la cardioversión, se debe seleccionar el nivel de energía más bajo posible para evitar provocar arritmias ventriculares.

Riesgo de isquemia en pacientes con infarto agudo de miocardio

No se recomienda LANOXIN 0,25 mg en pacientes con infarto agudo de miocardio porque la digoxina puede aumentar la demanda de oxígeno del miocardio y provocar isquemia.

Vasoconstricción en pacientes con miocarditis

LANOXIN 0,25 mg puede precipitar la vasoconstricción y promover la producción de citocinas proinflamatorias; por lo tanto, evite su uso en pacientes con miocarditis.

Disminución del gasto cardíaco en pacientes con función sistólica ventricular izquierda conservada

Los pacientes con insuficiencia cardíaca asociada con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada pueden experimentar una disminución del gasto cardíaco con el uso de LANOXIN. Dichos trastornos incluyen cardiomiopatía restrictiva, pericarditis constrictiva, cardiopatía amiloide y cor pulmonale agudo. Los pacientes con estenosis subaórtica hipertrófica idiopática pueden tener un empeoramiento de la obstrucción del flujo de salida debido a los efectos inotrópicos de la digoxina. Los pacientes con cardiopatía amiloide pueden ser más susceptibles a la toxicidad de la digoxina a niveles terapéuticos debido a una mayor unión de la digoxina a las fibrillas amiloides extracelulares.

Por lo general, LANOXIN 0,25 mg debe evitarse en estos pacientes, aunque se ha utilizado para el control de la frecuencia ventricular en el subgrupo de pacientes con fibrilación auricular.

Eficacia reducida en pacientes con hipocalcemia

La hipocalcemia puede anular los efectos de la digoxina en humanos; por lo tanto, la digoxina puede ser ineficaz hasta que el calcio sérico se restablezca a la normalidad. Estas interacciones están relacionadas con el hecho de que la digoxina afecta la contractilidad y la excitabilidad del corazón de manera similar al calcio.

Respuesta alterada en trastornos tiroideos y estados hipermetabólicos

El hipotiroidismo puede reducir los requerimientos de digoxina.

La insuficiencia cardíaca y/o las arritmias auriculares resultantes de estados hipermetabólicos o hiperdinámicos (p. ej., hipertiroidismo, hipoxia o derivación arteriovenosa) se tratan mejor abordando la afección subyacente. Las arritmias auriculares asociadas con estados hipermetabólicos son particularmente resistentes al tratamiento con digoxina. Los pacientes con cardiopatía por beriberi pueden no responder adecuadamente a la digoxina si la deficiencia subyacente de tiamina no se trata de forma concomitante.

Toxicología no clínica

Carcinogénesis, Mutagénesis, Deterioro De La Fertilidad

La digoxina no mostró potencial genotóxico en estudios in vitro (prueba de Ames y linfoma de ratón). No hay datos disponibles sobre el potencial carcinogénico de la digoxina, ni se han realizado estudios para evaluar su potencial para afectar la fertilidad.

Uso en poblaciones específicas

El embarazo

Embarazo Categoría C

LANOXIN 0,25 mg debe administrarse a una mujer embarazada solo si es claramente necesario. Tampoco se sabe si la digoxina puede causar daño fetal cuando se administra a una mujer embarazada o si puede afectar la capacidad reproductiva. No se han realizado estudios de reproducción animal con digoxina.

Trabajo y entrega

No hay suficientes datos de ensayos clínicos para determinar la seguridad y eficacia de la digoxina durante el trabajo de parto y el parto.

Madres lactantes

Los estudios han demostrado que la digoxina se distribuye en la leche materna y que la relación de concentración entre la leche y el suero es de aproximadamente 0,6 a 0,9. Sin embargo, la exposición estimada de un lactante a la digoxina a través de la lactancia es muy inferior a la dosis habitual de mantenimiento infantil. Por lo tanto, esta cantidad no debería tener ningún efecto farmacológico sobre el lactante.

Uso pediátrico

No se ha establecido la seguridad y eficacia de LANOXIN en el control de la frecuencia ventricular en niños con fibrilación auricular.

La seguridad y eficacia de LANOXIN en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en niños no se han establecido en estudios adecuados y bien controlados. Sin embargo, en la literatura publicada de niños con insuficiencia cardíaca de diversas etiologías (p. ej., defectos del tabique ventricular, toxicidad por antraciclinas, conducto arterioso permeable), el tratamiento con digoxina se ha asociado con mejoras en los parámetros hemodinámicos y en los signos y síntomas clínicos.

Los recién nacidos muestran una variabilidad considerable en su tolerancia a la digoxina. Los lactantes prematuros e inmaduros son particularmente sensibles a los efectos de la digoxina, y la dosis del fármaco no sólo debe reducirse sino que debe individualizarse según su grado de madurez.

Uso geriátrico

La mayor parte de la experiencia clínica adquirida con digoxina ha sido en la población de edad avanzada. Esta experiencia no ha identificado diferencias en la respuesta o efectos adversos entre los ancianos y los pacientes más jóvenes. Sin embargo, se sabe que este fármaco se excreta sustancialmente por vía renal, y el riesgo de reacciones tóxicas a este fármaco puede ser mayor en pacientes con insuficiencia renal. Debido a que es más probable que los pacientes de edad avanzada tengan una función renal disminuida, se debe tener cuidado en la selección de la dosis, que debe basarse en la función renal, y puede ser útil para monitorear la función renal [ver DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN ].

Insuficiencia renal

El aclaramiento de digoxina se puede correlacionar principalmente con la función renal, como lo indica el aclaramiento de creatinina. Las tablas 3 y 5 proporcionan los requisitos de dosis de mantenimiento diarios habituales para digoxina en función del aclaramiento de creatinina [ver DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN ].

La digoxina se excreta principalmente por vía renal; por lo tanto, los pacientes con insuficiencia renal requieren dosis de mantenimiento de digoxina más pequeñas que las habituales [ver DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN ]. Debido a la vida media de eliminación prolongada, se requiere un período de tiempo más prolongado para lograr una concentración sérica inicial o nueva en el estado estacionario en pacientes con insuficiencia renal que en pacientes con función renal normal. Si no se tiene el cuidado apropiado para reducir la dosis de digoxina, estos pacientes tienen un alto riesgo de toxicidad y los efectos tóxicos durarán más en estos pacientes que en los pacientes con función renal normal.

Deterioro hepático

Las concentraciones de digoxina en plasma en pacientes con hepatitis aguda generalmente se encuentran dentro del rango de perfiles en un grupo de sujetos sanos.

Malabsorción

La absorción de digoxina se reduce en algunas condiciones de malabsorción, como la diarrea crónica.

SOBREDOSIS

Signos y síntomas en adultos y niños

Los signos y síntomas de toxicidad son generalmente similares a los descritos previamente [ver REACCIONES ADVERSAS pero puede ser más frecuente y puede ser más grave. Los signos y síntomas de toxicidad por digoxina se vuelven más frecuentes con niveles superiores a 2 ng/mL. Sin embargo, al decidir si los síntomas de un paciente se deben a la digoxina, el estado clínico junto con los niveles de electrolitos séricos y la función tiroidea son factores importantes [ver DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN ].

Adultos

Los signos y síntomas más comunes de toxicidad por digoxina son náuseas, vómitos, anorexia y fatiga que ocurren en el 30-70% de los pacientes con sobredosis. Las concentraciones séricas extremadamente altas producen hiperpotasemia, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. Casi todos los tipos de arritmia cardíaca se han asociado con sobredosis de digoxina y son comunes múltiples alteraciones del ritmo en el mismo paciente. Los efectos cardíacos máximos ocurren de 3 a 6 horas después de la ingestión y pueden persistir durante 24 horas o más. Las arritmias que se consideran más características de la toxicidad por digoxina son el bloqueo AV Mobitz tipo 1 de nueva aparición, los ritmos de unión acelerados, la taquicardia auricular no paroxística con bloqueo AV y la taquicardia ventricular bidireccional. El paro cardíaco por asistolia o fibrilación ventricular suele ser fatal. La toxicidad de la digoxina está relacionada con la concentración sérica. A medida que los niveles séricos de digoxina aumentan por encima de 1,2 ng/ml, existe la posibilidad de que aumenten las reacciones adversas. Además, los niveles más bajos de potasio aumentan el riesgo de reacciones adversas. En adultos con enfermedades cardíacas, las observaciones clínicas sugieren que una sobredosis de digoxina de 10-15 mg provoca la muerte de la mitad de los pacientes. Una dosis superior a 25 mg ingerida por un adulto sin enfermedad cardíaca pareció ser uniformemente fatal si no se administró el Fab inmune a la digoxina (DIGIBIND®, DIGIFAB®).

Entre las manifestaciones extracardíacas, los síntomas gastrointestinales (p. ej., náuseas, vómitos, anorexia) son muy comunes (hasta un 80 % de incidencia) y preceden a las manifestaciones cardíacas en aproximadamente la mitad de los pacientes en la mayoría de los informes de la literatura. Las manifestaciones neurológicas (p. ej., mareos, diversas alteraciones del SNC), fatiga y malestar general son muy comunes. También pueden presentarse manifestaciones visuales siendo la aberración en la visión de los colores (predominio del amarillo verdoso) la más frecuente. Los síntomas neurológicos y visuales pueden persistir después de que se hayan resuelto otros signos de toxicidad. En la toxicidad crónica pueden predominar síntomas extracardíacos inespecíficos, como malestar y debilidad.

Niños

En pacientes pediátricos, los signos y síntomas de toxicidad pueden ocurrir durante o poco tiempo después de la dosis de digoxina. Los efectos no cardíacos frecuentes son similares a los observados en adultos, aunque las náuseas y los vómitos no se observan con frecuencia en lactantes y pacientes pediátricos pequeños. Otras manifestaciones notificadas de sobredosis son pérdida de peso en grupos de mayor edad, retraso en el desarrollo de los lactantes, dolor abdominal causado por isquemia de la arteria mesentérica, somnolencia y alteraciones del comportamiento, incluidos episodios psicóticos. Las arritmias y combinaciones de arritmias que ocurren en pacientes adultos también pueden ocurrir en pacientes pediátricos, aunque la taquicardia sinusal, la taquicardia supraventricular y la fibrilación auricular rápida se observan con menos frecuencia en pacientes pediátricos. Los pacientes pediátricos son más propensos a desarrollar alteraciones de la conducción AV o bradicardia sinusal. Cualquier arritmia en un niño tratado con digoxina debe considerarse relacionada con la digoxina hasta que se descarte lo contrario. En pacientes pediátricos de 1 a 3 años sin enfermedad cardíaca, las observaciones clínicas sugieren que una sobredosis de digoxina de 6 a 10 mg provocaría la muerte de la mitad de los pacientes. En la misma población, una dosis superior a 10 mg provocó la muerte si no se administraba Fab inmune a la digoxina.

Tratamiento

Sobredosis crónica

Si existe sospecha de toxicidad, suspenda LANOXIN 0.25 mg y coloque al paciente en un monitor cardíaco. Corregir factores como anomalías electrolíticas, disfunción tiroidea y medicamentos concomitantes [ver DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN ]. Corregir la hipopotasemia administrando potasio de manera que el potasio sérico se mantenga entre 4,0 y 5,5 mmol/L. El potasio generalmente se administra por vía oral, pero cuando la corrección de la arritmia es urgente y la concentración sérica de potasio es baja, el potasio puede administrarse por vía intravenosa. Monitoree el electrocardiograma para detectar cualquier evidencia de toxicidad por potasio (p. ej., picos de ondas T) y para observar el efecto sobre la arritmia. Evite las sales de potasio en pacientes con bradicardia o bloqueo cardíaco. Las arritmias sintomáticas se pueden tratar con Digoxin Immune Fab.

Sobredosis aguda

Los pacientes que hayan ingerido intencional o accidentalmente dosis masivas de digoxina deben recibir carbón activado por vía oral o por sonda nasogástrica independientemente del tiempo transcurrido desde la ingestión ya que la digoxina recircula al intestino por circulación enterohepática. Además de la monitorización cardíaca, suspenda temporalmente LANOXIN hasta que se resuelva la reacción adversa. Corregir los factores que pueden estar contribuyendo a las reacciones adversas [ver ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ]. En particular, corregir la hipopotasemia y la hipomagnesemia. La digoxina no se elimina eficazmente del cuerpo mediante diálisis debido a su gran volumen de distribución extravascular. Las arritmias potencialmente mortales (taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, bloqueo AV de alto grado, bradiarritma, paro sinusal) o hiperpotasemia requieren la administración de Digoxin Immune Fab. Se ha demostrado que Digoxin Immune Fab tiene una eficacia del 80 al 90 % para revertir los signos y síntomas de toxicidad por digoxina. La bradicardia y el bloqueo cardíaco causados por la digoxina están mediados parasimpáticamente y responden a la atropina. También se puede usar un marcapasos cardíaco temporal. Las arritmias ventriculares pueden responder a la lidocaína o la fenitoína. Cuando se ha ingerido una gran cantidad de digoxina, especialmente en pacientes con insuficiencia renal, puede presentarse hiperpotasemia debido a la liberación de potasio del músculo esquelético. En este caso, está indicado el tratamiento con Digoxin Immune Fab; puede ser necesario un tratamiento inicial con glucosa e insulina si la hiperpotasemia es potencialmente mortal. Una vez resuelta la reacción adversa, se puede reinstituir el tratamiento con LANOXIN 0,25 mg luego de una reevaluación cuidadosa de la dosis.

CONTRAINDICACIONES

LANOXIN está contraindicado en pacientes con:

• Fibrilación ventricular [ver ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ]
• Hipersensibilidad conocida a la digoxina (las reacciones observadas incluyen sarpullido inexplicable, hinchazón de la boca, labios o garganta o dificultad para respirar). Una reacción de hipersensibilidad a otras preparaciones digitálicas suele constituir una contraindicación para la digoxina.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA

Mecanismo de acción

Todas las acciones de la digoxina están mediadas por sus efectos sobre la Na-K ATPasa. Esta enzima, la "bomba de sodio", es responsable de mantener el medio intracelular en todo el cuerpo al mover los iones de sodio hacia afuera y los iones de potasio hacia adentro de las células. Al inhibir la Na-K ATPasa, la digoxina

• provoca una mayor disponibilidad de calcio intracelular en el miocardio y el sistema de conducción, con el consiguiente aumento de la inotropía, aumento de la automaticidad y reducción de la velocidad de conducción
• provoca indirectamente la estimulación parasimpática del sistema nervioso autónomo, con los consiguientes efectos sobre los nódulos sinoauricular (SA) y auriculoventricular (AV)
• reduce la recaptación de catecolaminas en las terminales nerviosas, lo que hace que los vasos sanguíneos sean más sensibles a las catecolaminas endógenas o exógenas
• aumenta la sensibilización de los barorreceptores, con el consiguiente aumento de la actividad nerviosa del seno carotídeo y una mayor retirada simpática para cualquier incremento dado en la presión arterial media
• aumenta (en concentraciones más altas) el flujo de salida simpático desde el sistema nervioso central (SNC) hacia los nervios simpáticos cardíacos y periféricos
• permite (a concentraciones más altas) la salida progresiva de potasio intracelular, con el consiguiente aumento de los niveles séricos de potasio.

Las consecuencias cardiológicas de estos efectos directos e indirectos son un aumento de la fuerza y la velocidad de la contracción sistólica del miocardio (acción inotrópica positiva), una disminución de la frecuencia cardíaca (efecto cronotrópico negativo), una disminución de la velocidad de conducción a través del nódulo AV y una disminución en el grado de activación del sistema nervioso simpático y del sistema renina-angiotensina (efecto desactivante neurohormonal).

Farmacodinámica

Los tiempos hasta el inicio del efecto farmacológico y el efecto máximo de las preparaciones de LANOXIN se muestran en la Tabla 7.

Efectos hemodinámicos

La terapia a corto y largo plazo con el fármaco aumenta el gasto cardíaco y reduce la presión de la arteria pulmonar, la presión de enclavamiento de los capilares pulmonares y la resistencia vascular sistémica en pacientes con insuficiencia cardíaca. Estos efectos hemodinámicos se acompañan de un aumento de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y una disminución de las dimensiones telesistólica y telediastólica.

Cambios en el ECG

El uso de dosis terapéuticas de LANOXIN puede causar prolongación del intervalo PR y depresión del segmento ST en el electrocardiograma. LANOXIN puede producir cambios ST-T falsos positivos en el electrocardiograma durante la prueba de esfuerzo. Estos efectos electrofisiológicos no son indicativos de toxicidad. LANOXIN no reduce significativamente la frecuencia cardíaca durante el ejercicio.

Farmacocinética

Nota: Los siguientes datos son de estudios realizados en adultos, a menos que se indique lo contrario.

Las comparaciones de la disponibilidad sistémica y las dosis equivalentes para las preparaciones orales de LANOXIN se muestran en la Tabla 6 [ver DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN ].

Distribución

Tras la administración del fármaco, se observa una fase de distribución tisular de 6-8 horas. A esto le sigue una disminución mucho más gradual de la concentración sérica del fármaco, que depende de la eliminación de la digoxina del organismo. La altura del pico y la pendiente de la porción inicial (fases de absorción/distribución) de la curva de concentración sérica-tiempo dependen de la vía de administración y de las características de absorción de la formulación. La evidencia clínica indica que las concentraciones séricas altas tempranas no reflejan la concentración de digoxina en su sitio de acción, pero que con el uso crónico, las concentraciones séricas posteriores a la distribución en estado estacionario están en equilibrio con las concentraciones tisulares y se correlacionan con los efectos farmacológicos. En pacientes individuales, estas concentraciones séricas posteriores a la distribución pueden ser útiles para evaluar los efectos terapéuticos y tóxicos [ver DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN ].

La digoxina se concentra en los tejidos y, por lo tanto, tiene un gran volumen aparente de distribución (aproximadamente 475-500 L). La digoxina atraviesa tanto la barrera hematoencefálica como la placenta. En el momento del parto, la concentración sérica de digoxina en el recién nacido es similar a la concentración sérica de la madre. Aproximadamente el 25% de la digoxina en el plasma se une a proteínas. Las concentraciones séricas de digoxina no se alteran significativamente por grandes cambios en el peso del tejido adiposo, por lo que su espacio de distribución se correlaciona mejor con el peso corporal magro (es decir, ideal), no con el peso corporal total.

Metabolismo

Solo un pequeño porcentaje (13%) de una dosis de digoxina se metaboliza en voluntarios sanos. Los metabolitos urinarios, que incluyen dihidrodigoxina, digoxigenina bisdigitoxósido y sus conjugados de glucurónido y sulfato, son de naturaleza polar y se postula que se forman mediante hidrólisis, oxidación y conjugación. El metabolismo de la digoxina no depende del sistema del citocromo P-450 y no se sabe que la digoxina induzca o inhiba el sistema del citocromo P-450.

Excreción

La eliminación de digoxina sigue una cinética de primer orden (es decir, la cantidad de digoxina eliminada en cualquier momento es proporcional al contenido corporal total). Después de la administración intravenosa a voluntarios sanos, el 50-70% de una dosis de digoxina se excreta sin cambios en la orina. La excreción renal de digoxina es proporcional al aclaramiento de creatinina y es en gran medida independiente del flujo de orina. En voluntarios sanos con función renal normal, la digoxina tiene una vida media de 1,5 a 2 días. La vida media en pacientes anúricos se prolonga a 3,5-5 días. La digoxina no se elimina de forma eficaz del cuerpo mediante diálisis, exanguinotransfusión o durante la derivación cardiopulmonar porque la mayor parte del fármaco se une a los tejidos extravasculares.

Poblaciones Especiales

Geriatría

Debido a la disminución de la función renal relacionada con la edad, se esperaría que los pacientes de edad avanzada eliminen la digoxina más lentamente que los sujetos más jóvenes. Los pacientes de edad avanzada también pueden exhibir un menor volumen de distribución de digoxina debido a la pérdida de masa muscular magra relacionada con la edad. Por lo tanto, la dosis de digoxina debe seleccionarse y monitorearse cuidadosamente en pacientes de edad avanzada [ver Uso en poblaciones específicas ].

Género

En un estudio de 184 pacientes, el aclaramiento de digoxina fue un 12 % menor en las mujeres que en los hombres. No es probable que esta diferencia sea clínicamente importante.

Deterioro hepático

Debido a que solo un pequeño porcentaje (aproximadamente el 13%) de una dosis de digoxina se metaboliza, no se esperaría que la insuficiencia hepática altere significativamente la farmacocinética de la digoxina. En un pequeño estudio, los perfiles de concentración de digoxina en plasma en pacientes con hepatitis aguda generalmente se encontraban dentro del rango de los perfiles en un grupo de sujetos sanos. No se recomiendan ajustes de dosis para pacientes con insuficiencia hepática; sin embargo, se deben usar las concentraciones séricas de digoxina, según corresponda, para ayudar a guiar la dosificación en estos pacientes.

Insuficiencia renal

Dado que el aclaramiento de digoxina se correlaciona con el aclaramiento de creatinina, los pacientes con insuficiencia renal generalmente muestran semividas de eliminación de digoxina prolongadas y mayores exposiciones a digoxina. Por lo tanto, titule cuidadosamente en estos pacientes con base en la respuesta clínica y con base en el control de las concentraciones séricas de digoxina, según corresponda.

La raza

No se ha estudiado formalmente el impacto de las diferencias raciales en la farmacocinética de digoxina. Debido a que la digoxina se elimina principalmente como fármaco inalterado a través del riñón y debido a que no existen diferencias importantes en el aclaramiento de creatinina entre las razas, no se esperan diferencias farmacocinéticas debidas a la raza.

Estudios clínicos

Insuficiencia cardíaca crónica

Dos estudios doble ciego controlados con placebo de 12 semanas incluyeron a 178 (ensayo RADIANCE) y 88 (ensayo PROVED) pacientes adultos con insuficiencia cardíaca clase II o III de la NYHA tratados previamente con digoxina oral, un diurético y un inhibidor de la ECA (RADIANCE únicamente) y los aleatorizó para recibir placebo o tratamiento con tabletas de LANOXIN. Ambos ensayos demostraron una mejor conservación de la capacidad de ejercicio en pacientes asignados al azar a LANOXIN. El tratamiento continuado con LANOXIN redujo el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, como lo demuestran las hospitalizaciones relacionadas con la insuficiencia cardíaca y la atención de emergencia y la necesidad de terapia concomitante para la insuficiencia cardíaca.

Ensayo DIG de LANOXIN 0.25 mg en pacientes con insuficiencia cardíaca

El ensayo principal del Digitalis Investigation Group (DIG) fue un estudio de mortalidad doble ciego, multicéntrico, aleatorizado y de 37 semanas de duración que comparó digoxina con placebo en 6800 pacientes adultos con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior o igual a 0,45. En el momento de la aleatorización, el 67 % eran clase I o II de la NYHA, el 71 % presentaba insuficiencia cardíaca de etiología isquémica, el 44 % recibía digoxina y la mayoría recibía concomitantemente un inhibidor de la ECA (94 %) y diuréticos (82 %). Al igual que en los ensayos más pequeños descritos anteriormente, los pacientes que habían estado recibiendo digoxina de etiqueta abierta se retiraron de este tratamiento antes de la aleatorización. La aleatorización a digoxina nuevamente se asoció con una reducción significativa en la incidencia de hospitalización, ya sea calificada como número de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (riesgo relativo 75%), riesgo de tener al menos una hospitalización de este tipo durante el ensayo (RR 72%) o número de hospitalizaciones por cualquier causa (RR 94%). Por otro lado, la aleatorización a digoxina no tuvo efecto aparente sobre la mortalidad (RR 99%, con límites de confianza de 91-107%).

Fibrilación auricular crónica

La digoxina también se ha estudiado como un medio para controlar la respuesta ventricular a la fibrilación auricular crónica en adultos. La digoxina redujo la frecuencia cardíaca en reposo, pero no la frecuencia cardíaca durante el ejercicio.

En 3 ensayos aleatorios doble ciego diferentes que incluyeron un total de 315 pacientes adultos, la digoxina se comparó con un placebo para la conversión de la fibrilación auricular de inicio reciente a ritmo sinusal. La conversión fue igualmente probable e igualmente rápida en los grupos de digoxina y placebo. En un ensayo aleatorizado de 120 pacientes que comparó digoxina, sotalol y amiodarona, los pacientes aleatorizados a digoxina tuvieron la incidencia más baja de conversión a ritmo sinusal y el control de la frecuencia menos satisfactorio cuando no se produjo la conversión.

En al menos un estudio, la digoxina se estudió como un medio para retrasar la reversión a la fibrilación auricular en pacientes adultos con recurrencia frecuente de esta arritmia. Este fue un estudio cruzado aleatorizado, doble ciego, de 43 pacientes. La digoxina aumentó el tiempo medio entre los episodios recurrentes sintomáticos en un 54 %, pero no tuvo ningún efecto sobre la frecuencia de los episodios fibrilatorios observados durante la monitorización electrocardiográfica continua.

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

• Informe a los pacientes que la digoxina se usa para tratar la insuficiencia cardíaca y las arritmias cardíacas.
• Indique a los pacientes que tomen este medicamento según las indicaciones.
• Advierta a los pacientes que muchos medicamentos pueden interactuar con LANOXIN. Indique a los pacientes que informen a su médico y farmacéutico si están tomando algún medicamento de venta libre, incluidos los medicamentos a base de hierbas, o si comienzan con una nueva receta.
• Indique al paciente que será necesario realizar análisis de sangre para asegurarse de que la dosis de LANOXIN de 0,25 mg sea adecuada para él.
• Aconseje a los pacientes que se comuniquen con su médico o un profesional de la salud si experimentan náuseas, vómitos, diarrea persistente, confusión, debilidad o alteraciones visuales (incluyendo visión borrosa, alteraciones del color verde-amarillo, efecto de halo) ya que estos podrían ser signos de que la dosis de LANOXIN puede ser demasiado alta.
• Advierta a los padres o cuidadores que los síntomas de tener dosis demasiado altas de LANOXIN pueden ser difíciles de reconocer en bebés y pacientes pediátricos. Síntomas como pérdida de peso, retraso en el crecimiento de los bebés, dolor abdominal y alteraciones del comportamiento pueden ser indicaciones de toxicidad por digoxina.
• Indique al paciente que controle y registre diariamente su frecuencia cardíaca y su presión arterial.
• Indique a las mujeres en edad fértil que queden embarazadas o planeen quedar embarazadas que consulten a un médico antes de iniciar o continuar la terapia con LANOXIN.