Toprol Xl 25mg, 50mg, 100mg Metoprolol Uso, efectos secundarios, resistencia y dosis. Precio en farmacia online. Medicamentos genericos sin receta.

¿Qué es Toprol XL 100mg y cómo se usa?

Toprol XL es un medicamento recetado que se usa para tratar los síntomas de dolor en el pecho (angina), presión arterial alta (hipertensión) e insuficiencia renal. Toprol XL puede usarse solo o con otros medicamentos.

Toprol XL pertenece a una clase de medicamentos llamados Thiazide Combos.

No se sabe si Toprol XL 100 mg es seguro y efectivo en niños menores de 18 años.

¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de Toprol XL 100 mg?

Toprol XL puede causar efectos secundarios graves que incluyen:

• latidos del corazón muy lentos,
• aturdimiento,
• dificultad para respirar,
• hinchazón,
• rápido aumento de peso, y
• sensación de frío en las manos y los pies

Obtenga ayuda médica de inmediato si tiene alguno de los síntomas mencionados anteriormente.

Los efectos secundarios más comunes de Toprol XL incluyen:

• mareo,
• sensación de cansancio,
• depresión,
• confusión,
• problemas de memoria,
• pesadillas,
• problemas para dormir,
• diarrea, y
• picazón leve o sarpullido

Informe al médico si tiene algún efecto secundario que le moleste o que no desaparezca.

Estos no son todos los posibles efectos secundarios de Toprol XL. Para obtener más información, consulte a su médico o farmacéutico.

Llame a su médico para obtener asesoramiento médico sobre los efectos secundarios. Puede informar los efectos secundarios a la FDA al 1-800-FDA-1088.

DESCRIPCIÓN

TOPROL-XL, succinato de metoprolol, es un agente bloqueador de los receptores adrenérgicos beta1 selectivo (cardioselectivo), para administración oral, disponible en tabletas de liberación prolongada. TOPROL-XL ha sido formulado para proporcionar una liberación controlada y predecible de metoprolol para administración una vez al día. Las tabletas comprenden un sistema de unidades múltiples que contiene succinato de metoprolol en una multitud de gránulos de liberación controlada. Cada gránulo actúa como una unidad de administración de fármacos independiente y está diseñado para administrar metoprolol de forma continua durante el intervalo de dosificación. Los comprimidos contienen 23,75, 47,5, 95 y 190 mg de succinato de metoprolol equivalentes a 25, 50, 100 y 200 mg de tartrato de metoprolol, USP, respectivamente. Su nombre químico es (±)1-(isopropilamino)-3-[p-(2-metoxietil)fenoxi]-2-propanol succinato (2:1) (sal). Su fórmula estructural es:

El succinato de metoprolol es un polvo cristalino blanco con un peso molecular de 652,8. Es libremente soluble en agua; soluble en metanol; escasamente soluble en etanol; ligeramente soluble en diclorometano y 2-propanol; prácticamente insoluble en acetato de etilo, acetona, éter dietílico y heptano. Ingredientes inactivos: dióxido de silicio, compuestos de celulosa, estearilfumarato de sodio, polietilenglicol, dióxido de titanio, parafina.

INDICACIONES

Hipertensión

TOPROL-XL está indicado para el tratamiento de la hipertensión, para disminuir la presión arterial. La reducción de la presión arterial reduce el riesgo de eventos cardiovasculares fatales y no fatales, principalmente accidentes cerebrovasculares e infartos de miocardio. Estos beneficios se han observado en ensayos controlados de fármacos antihipertensivos de una amplia variedad de clases farmacológicas, incluido el metoprolol.

El control de la presión arterial alta debe ser parte del manejo integral del riesgo cardiovascular, incluido, según corresponda, el control de los lípidos, el manejo de la diabetes, la terapia antitrombótica, el abandono del hábito de fumar, el ejercicio y la ingesta limitada de sodio. Muchos pacientes requerirán más de 1 fármaco para lograr los objetivos de presión arterial. Para obtener consejos específicos sobre objetivos y manejo, consulte las pautas publicadas, como las del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Alta (JNC) del Programa Nacional de Educación sobre la Presión Arterial Alta.

Numerosos fármacos antihipertensivos, de una variedad de clases farmacológicas y con diferentes mecanismos de acción, han demostrado en ensayos controlados aleatorios que reducen la morbilidad y mortalidad cardiovascular, y se puede concluir que es la reducción de la presión arterial, y no alguna otra propiedad farmacológica de las drogas, que es en gran parte responsable de esos beneficios. El beneficio de resultado cardiovascular más grande y consistente ha sido una reducción en el riesgo de accidente cerebrovascular, pero también se han observado regularmente reducciones en el infarto de miocardio y la mortalidad cardiovascular.

La presión sistólica o diastólica elevada provoca un aumento del riesgo cardiovascular, y el aumento del riesgo absoluto por mmHg es mayor con presiones arteriales más altas, de modo que incluso reducciones modestas de la hipertensión grave pueden proporcionar un beneficio sustancial. La reducción del riesgo relativo de la reducción de la presión arterial es similar en poblaciones con riesgo absoluto variable, por lo que el beneficio absoluto es mayor en pacientes que tienen un riesgo más alto independientemente de su hipertensión (por ejemplo, pacientes con diabetes o hiperlipidemia), y se esperaría que tales pacientes beneficiarse de un tratamiento más agresivo para lograr un objetivo de presión arterial más bajo.

Algunos medicamentos antihipertensivos tienen efectos menores sobre la presión arterial (como monoterapia) en pacientes de raza negra, y muchos medicamentos antihipertensivos tienen indicaciones y efectos adicionales aprobados (p. ej., angina, insuficiencia cardíaca o nefropatía diabética). Estas consideraciones pueden guiar la selección de la terapia.

TOPROL-XL se puede administrar con otros agentes antihipertensivos.

Angina de pecho

TOPROL-XL está indicado en el tratamiento a largo plazo de la angina de pecho, para reducir los ataques de angina y mejorar la tolerancia al ejercicio.

Insuficiencia cardiaca

TOPROL-XL está indicado para reducir el riesgo de mortalidad cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca.

DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN

Hipertensión

Adultos

La dosis inicial habitual es de 25 a 100 mg diarios en una sola toma. Ajuste la dosis a intervalos semanales (o más largos) hasta lograr una reducción óptima de la presión arterial. En general, el efecto máximo de cualquier nivel de dosificación será evidente después de 1 semana de tratamiento. No se han estudiado dosis superiores a 400 mg por día.

Pacientes pediátricos hipertensos ≥ 6 años de edad

La dosis inicial recomendada de TOPROL-XL es de 1 mg/kg una vez al día, pero la dosis inicial máxima no debe exceder los 50 mg una vez al día. Ajuste la dosis de acuerdo con la respuesta de la presión arterial. Las dosis superiores a 2 mg/kg (o superiores a 200 mg) una vez al día no se han estudiado en pacientes pediátricos [ver Uso en poblaciones específicas y FARMACOLOGÍA CLÍNICA ].

TOPROL-XL no se ha estudiado en pacientes pediátricos Uso en poblaciones específicas ].

Angina de pecho

Individualizar la posología de TOPROL-XL. La dosis inicial habitual es de 100 mg al día, administrados en una dosis única. Aumente gradualmente la dosis a intervalos semanales hasta que se haya obtenido una respuesta clínica óptima o haya una desaceleración pronunciada de la frecuencia cardíaca. No se han estudiado dosis superiores a 400 mg por día. Si se va a suspender el tratamiento, reduzca la dosis gradualmente durante un período de 1 a 2 semanas [ver ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ].

Insuficiencia cardiaca

La dosis debe individualizarse y controlarse de cerca durante la titulación ascendente. Antes de iniciar TOPROL-XL, estabilice la dosis de otra terapia con medicamentos para la insuficiencia cardíaca. La dosis inicial recomendada de TOPROL-XL es de 25 mg una vez al día durante dos semanas en pacientes con insuficiencia cardíaca clase II de la NYHA y de 12,5 mg una vez al día en pacientes con insuficiencia cardíaca más grave. Doblar la dosis cada dos semanas hasta el nivel de dosificación más alto tolerado por el paciente o hasta 200 mg de TOPROL-XL. La dificultad inicial con la titulación no debe impedir intentos posteriores de introducir TOPROL-XL. Si los pacientes experimentan bradicardia sintomática, reduzca la dosis de TOPROL-XL. Si ocurre un empeoramiento transitorio de la insuficiencia cardíaca, considere tratar con dosis aumentadas de diuréticos, disminuyendo la dosis de TOPROL-XL o suspendiéndola temporalmente. La dosis de TOPROL-XL no debe aumentarse hasta que se hayan estabilizado los síntomas de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.

Administración

Los comprimidos de TOPROL-XL están ranurados y se pueden dividir; sin embargo, no triture ni mastique la tableta entera o la mitad.

CÓMO SUMINISTRADO

Formas de dosificación y concentraciones

comprimidos de 25 mg : Comprimido recubierto con película ranurado, blanco, ovalado, biconvexo, grabado con “A/β”.

comprimidos de 50mg : Comprimido ranurado recubierto con película, blanco, redondo, biconvexo, grabado con “A/mo”.

comprimidos de 100 mg : Comprimido ranurado recubierto con película, blanco, redondo, biconvexo, grabado con “A/ms”.

comprimidos de 200 mg : Comprimido recubierto con película ranurado, blanco, ovalado, biconvexo, grabado con “A/my”.

Almacenamiento y manipulación

Las tabletas que contienen succinato de metoprolol equivalente al peso indicado de tartrato de metoprolol, USP, son blancas, biconvexas, recubiertas con película y ranuradas.

Almacenar a 25°C (77°F). Excursiones permitidas a 15-30°C (59-86°F). (Consulte Temperatura ambiente controlada por USP).

Fabricado para: Aralez Pharmaceuticals US Inc. 300 Interpace Parkway, Morris Corporate Center 1, Building C3, Parsippany, NJ 07054. Revisado: abril de 2022.

EFECTOS SECUNDARIOS

Las siguientes reacciones adversas se describen en otra parte del etiquetado:

• Empeoramiento de angina o infarto de miocardio [ver ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ].
• Empeoramiento de la insuficiencia cardíaca [ver ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ].
• Empeoramiento del bloqueo AV [ver CONTRAINDICACIONES ].

Experiencia en ensayos clínicos

Debido a que los ensayos clínicos se llevan a cabo en condiciones muy diversas, las tasas de reacciones adversas observadas en los ensayos clínicos de un fármaco no pueden compararse directamente con las tasas de los ensayos clínicos de otro fármaco y es posible que no reflejen las tasas observadas en la práctica. Sin embargo, la información sobre reacciones adversas de los ensayos clínicos proporciona una base para identificar los eventos adversos que parecen estar relacionados con el uso de medicamentos y para aproximar las tasas.

hipertensión y angina

La mayoría de las reacciones adversas han sido leves y transitorias. Las reacciones adversas más comunes (>2%) son cansancio, mareos, depresión, diarrea, dificultad para respirar, bradicardia y sarpullido.

Insuficiencia cardiaca

En el estudio MERIT-HF que comparó TOPROL-XL en dosis diarias de hasta 200 mg (dosis media de 159 mg una vez al día; n=1990) con placebo (n=2001), el 10,3 % de los pacientes de TOPROL-XL interrumpieron el tratamiento por reacciones adversas frente al 12,2 % % de pacientes con placebo.

La siguiente tabla enumera las reacciones adversas en el estudio MERIT-HF que ocurrieron con una incidencia de ≥ 1 % en el grupo de TOPROLXL y superior al placebo en más del 0,5 %, independientemente de la evaluación de la causalidad.

Reacciones adversas que ocurrieron en el estudio MERIT-HF con una incidencia ≥1 % en el grupo TOPROL-XL y mayor que el placebo en más del 0,5 %

Eventos adversos postoperatorios

En un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de 8351 pacientes con o en riesgo de enfermedad aterosclerótica que se sometieron a cirugía no vascular y que no estaban tomando terapia con betabloqueantes, TOPROLXL 100 mg se inició de 2 a 4 horas antes de la cirugía y luego continuó durante 30 días a 200 mg por día. El uso de TOPROL-XL se asoció con una mayor incidencia de bradicardia (6,6 % frente a 2,4 %; HR, 2,74; IC 95 % 2,19, 3,43), hipotensión (15 % frente a 9,7 %; HR 1,55; IC 95 % 1,37, 1,74) ), accidente cerebrovascular (1,0 % frente a 0,5 %; HR 2,17; IC del 95 %: 1,26; 3,74) y muerte (3,1 % frente a 2,3 %; HR 1,33; IC del 95 %: 1,03; 1,74) en comparación con placebo.

Experiencia posterior a la comercialización

Se han identificado las siguientes reacciones adversas durante el uso posterior a la aprobación de TOPROL-XL o metoprolol de liberación inmediata. Debido a que estas reacciones son informadas voluntariamente por una población de tamaño incierto, no siempre es posible estimar de manera confiable su frecuencia o establecer una relación causal con la exposición al fármaco.

Cardiovascular: Extremidades frías, insuficiencia arterial (generalmente del tipo Raynaud), palpitaciones, edema periférico, síncope, dolor torácico e hipotensión.

Respiratorio: Sibilancias (broncoespasmo), disnea.

Sistema nervioso central: Confusión, pérdida de memoria a corto plazo, dolor de cabeza, somnolencia, pesadillas, insomnio, ansiedad/nerviosismo, alucinaciones, parestesia.

Gastrointestinal: Náuseas, sequedad de boca, estreñimiento, flatulencia, acidez estomacal, hepatitis, vómitos.

Reacciones hipersensibles: Prurito.

Misceláneas: Dolor musculoesquelético, artralgia, visión borrosa, disminución de la libido, impotencia masculina, tinnitus, alopecia reversible, agranulocitosis, ojos secos, empeoramiento de la psoriasis, enfermedad de Peyronie, sudoración, fotosensibilidad, alteración del gusto.

Posibles reacciones adversas: Además, existen reacciones adversas no enumeradas anteriormente que se han informado con otros agentes bloqueadores beta-adrenérgicos y deben considerarse reacciones adversas potenciales a TOPROL-XL.

Sistema nervioso central: Depresión mental reversible que progresa a catatonia; un síndrome reversible agudo caracterizado por desorientación de tiempo y lugar, pérdida de memoria a corto plazo, labilidad emocional, sensorio nublado y rendimiento disminuido en neuropsicometría.

hematológico: Agranulocitosis, púrpura no trombocitopénica, púrpura trombocitopénica.

Reacciones hipersensibles: Laringoespasmo, dificultad respiratoria.

INTERACCIONES CON LA DROGAS

Fármacos que agotan las catecolaminas

Los fármacos que reducen las catecolaminas (p. ej., reserpina, inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO)) pueden tener un efecto aditivo cuando se administran con agentes betabloqueantes. Observe a los pacientes tratados con TOPROL-XL más un depletor de catecolaminas en busca de evidencia de hipotensión o bradicardia marcada, que puede producir vértigo, síncope o hipotensión postural.

Inhibidores de CYP2D6

Se demostró que los fármacos que son inhibidores fuertes de CYP2D6, como quinidina, fluoxetina, paroxetina y propafenona, duplican las concentraciones de metoprolol. Si bien no hay información sobre inhibidores moderados o débiles, es probable que estos también aumenten la concentración de metoprolol. Los aumentos en la concentración plasmática disminuyen la cardioselectividad de metoprolol [ver FARMACOLOGÍA CLÍNICA ]. Vigile de cerca a los pacientes, cuando no se pueda evitar la combinación.

Bloqueadores de los canales de digital, clonidina y calcio

Los glucósidos digitálicos, la clonidina, el diltiazem y el verapamilo retardan la conducción auriculoventricular y disminuyen la frecuencia cardíaca. El uso concomitante con bloqueadores beta puede aumentar el riesgo de bradicardia.

Si se coadministran clonidina y un betabloqueante, como metoprolol, retirar el betabloqueante varios días antes de la retirada gradual de la clonidina porque los betabloqueantes pueden exacerbar la hipertensión de rebote que puede seguir a la retirada de la clonidina. Si reemplaza la clonidina por una terapia con bloqueadores beta, retrase la introducción de los bloqueadores beta durante varios días después de que se haya detenido la administración de clonidina.

ADVERTENCIAS

Incluido como parte de la "PRECAUCIONES" Sección

PRECAUCIONES

Cese abrupto de la terapia

Después de la interrupción abrupta de la terapia con ciertos agentes betabloqueantes, se han producido exacerbaciones de la angina de pecho y, en algunos casos, infarto de miocardio. Al interrumpir la administración crónica de TOPROL-XL, particularmente en pacientes con cardiopatía isquémica, reduzca gradualmente la dosis durante un período de 1 a 2 semanas y vigile al paciente. Si la angina empeora notablemente o se desarrolla isquemia coronaria aguda, reinstaure inmediatamente TOPROL-XL y tome las medidas apropiadas para el manejo de la angina inestable. Advierta a los pacientes que no interrumpan la terapia sin el consejo de su médico. Debido a que la enfermedad de las arterias coronarias es común y puede pasar desapercibida, evite interrumpir abruptamente TOPROL-XL en pacientes tratados solo por hipertensión.

Insuficiencia cardiaca

Puede ocurrir un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca durante la titulación ascendente de TOPROL-XL. Si se presentan tales síntomas, aumente los diuréticos y restablezca la estabilidad clínica antes de aumentar la dosis de TOPROL-XL [ver DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN ]. Puede ser necesario disminuir la dosis de TOPROL-XL o suspenderlo temporalmente. Dichos episodios no impiden la posterior titulación exitosa de TOPROL-XL.

Enfermedad broncoespástica

Los pacientes con enfermedades broncoespásticas, en general, no deben recibir betabloqueantes. Sin embargo, debido a su relativa cardioselectividad beta1, TOPROL-XL puede usarse en pacientes con enfermedad broncoespástica que no responden o no pueden tolerar otros tratamientos antihipertensivos. Debido a que la selectividad beta1 no es absoluta, use la dosis más baja posible de TOPROL-XL. Los broncodilatadores, incluidos los agonistas beta2, deben estar fácilmente disponibles o administrarse de forma concomitante [ver DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN ].

bradicardia

Se ha producido bradicardia, incluyendo pausa sinusal, bloqueo cardíaco y paro cardíaco con el uso de TOPROL-XL. Pacientes con bloqueo auriculoventricular de primer grado, disfunción del nódulo sinusal, trastornos de la conducción (incluyendo Wolff-Parkinson-White) o con medicamentos concomitantes que causan bradicardia [ver INTERACCIONES CON LA DROGAS ], pueden tener un mayor riesgo. Monitoree la frecuencia cardíaca en pacientes que reciben TOPROL-XL. Si se desarrolla bradicardia severa, reduzca o suspenda TOPROL-XL.

Feocromocitoma

Si se usa TOPROL-XL en el contexto de feocromocitoma, debe administrarse en combinación con un bloqueador alfa, y solo después de que se haya iniciado el bloqueador alfa. La administración de bloqueadores beta solos en el contexto de feocromocitoma se ha asociado con un aumento paradójico de la presión arterial debido a la atenuación de la vasodilatación mediada por beta en el músculo esquelético.

Cirujía importante

Evitar el inicio de un régimen de dosis altas de metoprolol de liberación prolongada en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca, ya que dicho uso en pacientes con factores de riesgo cardiovascular se ha asociado con bradicardia, hipotensión, accidente cerebrovascular y muerte.

La terapia betabloqueante administrada crónicamente no debe suspenderse de forma rutinaria antes de una cirugía mayor; sin embargo, la capacidad disminuida del corazón para responder a los estímulos adrenérgicos reflejos puede aumentar los riesgos de la anestesia general y los procedimientos quirúrgicos.

Enmascarar los síntomas de la hipoglucemia

Los betabloqueantes pueden enmascarar la taquicardia que se produce con la hipoglucemia, pero es posible que otras manifestaciones, como mareos y sudoración, no se vean afectadas significativamente.

tirotoxicosis

El bloqueo beta-adrenérgico puede enmascarar ciertos signos clínicos de hipertiroidismo, como la taquicardia. La retirada brusca del betabloqueante puede precipitar una tormenta tiroidea.

Enfermedad vascular periférica

Los betabloqueantes pueden precipitar o agravar los síntomas de insuficiencia arterial en pacientes con enfermedad vascular periférica.

Reaccion anafiláctica

Mientras toman bloqueadores beta, los pacientes con antecedentes de reacciones anafilácticas graves a una variedad de alérgenos pueden ser más reactivos a la provocación repetida y pueden no responder a las dosis habituales de epinefrina que se usan para tratar una reacción alérgica.

Toxicología no clínica

Carcinogénesis, Mutagénesis, Deterioro De La Fertilidad

Se han realizado estudios a largo plazo en animales para evaluar el potencial carcinogénico del tartrato de metoprolol. En estudios de 2 años en ratas a tres niveles de dosis orales de hasta 800 mg/kg/día (41 veces, sobre una base de mg/m2, la dosis diaria de 200 mg para un paciente de 60 kg), no hubo aumento en el desarrollo de neoplasias benignas o malignas espontáneas de cualquier tipo. Los únicos cambios histológicos que parecían estar relacionados con el fármaco fueron una mayor incidencia de acumulación focal generalmente leve de macrófagos espumosos en los alvéolos pulmonares y un ligero aumento de la hiperplasia biliar. En un estudio de 21 meses en ratones albinos suizos en tres niveles de dosis orales de hasta 750 mg/kg/día (18 veces, sobre una base de mg/m2, la dosis diaria de 200 mg para un paciente de 60 kg), benigno los tumores de pulmón (pequeños adenomas) ocurrieron con mayor frecuencia en los ratones hembra que recibieron la dosis más alta que en los animales de control no tratados. No hubo un aumento en los tumores pulmonares malignos o totales (benignos más malignos), ni en la incidencia general de tumores o tumores malignos. Este estudio de 21 meses se repitió en ratones CD-1 y no se observaron diferencias estadística o biológicamente significativas entre los ratones tratados y los de control de cualquier sexo para ningún tipo de tumor.

Todas las pruebas de genotoxicidad realizadas con tartrato de metoprolol (un estudio letal dominante en ratones, estudios cromosómicos en células somáticas, una prueba de mutagenicidad de Salmonella/microsoma de mamíferos y una prueba de anomalías del núcleo en núcleos en interfase somática) y succinato de metoprolol (un estudio de Salmonella/microsoma de mamíferos prueba de mutagenicidad) fueron negativos.

No se observó evidencia de alteración de la fertilidad debido al tartrato de metoprolol en un estudio realizado en ratas a dosis de hasta 22 veces, en mg/m2, la dosis diaria de 200 mg en un paciente de 60 kg.

Uso en poblaciones específicas

El embarazo

Resumen de riesgos

La hipertensión y la insuficiencia cardíaca no tratadas durante el embarazo pueden provocar resultados adversos para la madre y el feto (ver Consideraciones clínicas ). Los datos disponibles de los estudios observacionales publicados no han demostrado un riesgo asociado al fármaco de defectos congénitos importantes, abortos espontáneos o resultados maternos o fetales adversos con el uso de metoprolol durante el embarazo. Sin embargo, hay informes inconsistentes de restricción del crecimiento intrauterino, parto prematuro y mortalidad perinatal con el uso materno de betabloqueantes, incluido metoprolol, durante el embarazo (ver Datos ) En estudios de reproducción en animales, se ha demostrado que el metoprolol aumenta las pérdidas posteriores a la implantación y disminuye la supervivencia neonatal en ratas en dosis orales de 500 mg/kg/día, aproximadamente 24 veces la dosis diaria de 200 mg en un paciente de 60 kg en un base mg/m2.

Se desconoce el riesgo de fondo estimado de defectos congénitos importantes y aborto espontáneo para la población indicada. Todos los embarazos tienen un riesgo de fondo de defecto congénito, pérdida u otros resultados adversos. En la población general de los EE. UU., el riesgo de fondo estimado de defectos congénitos importantes y aborto espontáneo en embarazos clínicamente reconocidos es del 2 al 4 % y del 15 al 20 %, respectivamente.

Consideración clínica

Riesgo materno y/o embrionario/fetal asociado a la enfermedad

La hipertensión en el embarazo aumenta el riesgo materno de preeclampsia, diabetes gestacional, parto prematuro y complicaciones del parto (p. ej., necesidad de cesárea y hemorragia posparto). La hipertensión aumenta el riesgo fetal de restricción del crecimiento intrauterino y muerte intrauterina. Las mujeres embarazadas con hipertensión deben ser monitoreadas cuidadosamente y tratadas en consecuencia.

El volumen sistólico y la frecuencia cardíaca aumentan durante el embarazo, aumentando el gasto cardíaco, especialmente durante el primer trimestre. Existe riesgo de parto prematuro en mujeres embarazadas con insuficiencia cardíaca crónica en el tercer trimestre del embarazo.

Reacciones adversas fetales/neonatales

El metoprolol atraviesa la placenta. Los recién nacidos de madres que reciben metoprolol durante el embarazo pueden tener riesgo de hipotensión, hipoglucemia, bradicardia y depresión respiratoria. Observe a los recién nacidos y manéjelos en consecuencia.

Datos

Datos humanos

Los datos de estudios observacionales publicados no demostraron una asociación de malformaciones congénitas mayores y el uso de metoprolol en el embarazo. La literatura publicada ha informado hallazgos inconsistentes de retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro y mortalidad perinatal con el uso materno de metoprolol durante el embarazo; sin embargo, estos estudios tienen limitaciones metodológicas que dificultan la interpretación. Las limitaciones metodológicas incluyen el diseño retrospectivo, el uso concomitante de otros medicamentos y otros factores de confusión no ajustados que pueden explicar los hallazgos del estudio, incluida la enfermedad subyacente en la madre. Estos estudios observacionales no pueden establecer o excluir definitivamente ningún riesgo asociado con el medicamento durante el embarazo.

Datos de animales

Se ha demostrado que metoprolol aumenta la pérdida posimplantación y disminuye la supervivencia neonatal en ratas en dosis orales de 500 mg/kg/día, es decir, 24 veces, en mg/m2, la dosis diaria de 200 mg en un animal de 60 kg. paciente.

No se observaron anomalías fetales cuando las ratas preñadas recibieron metoprolol por vía oral hasta una dosis de 200 mg/kg/día, es decir, 10 veces la dosis diaria de 200 mg en un paciente de 60 kg.

Lactancia

Resumen de riesgos

Los datos disponibles limitados de la literatura publicada informan que el metoprolol está presente en la leche humana. La dosis diaria estimada de metoprolol para lactantes recibida de la leche materna oscila entre 0,05 mg y menos de 1 mg. La dosis infantil relativa estimada fue del 0,5 % al 2 % de la dosis ajustada al peso de la madre (ver Datos ). No se han identificado reacciones adversas de metoprolol en el lactante. No hay información sobre los efectos del metoprolol en la producción de leche.

Consideración clínica

Monitoreo de reacciones adversas

Vigile al bebé amamantado para detectar bradicardia y otros síntomas de bloqueo beta, como apatía (hipoglucemia).

Datos

Según los informes de casos publicados, la dosis diaria estimada de metoprolol para bebés recibida de la leche materna oscila entre 0,05 mg y menos de 1 mg. La dosis infantil relativa estimada fue del 0,5% al 2% de la dosis ajustada al peso de la madre.

En dos mujeres que estaban tomando una cantidad no especificada de metoprolol, se tomaron muestras de leche después de una dosis de metoprolol. Se informa que la cantidad estimada de metoprolol y alfa-hidroxi metoprolol en la leche materna es inferior al 2 % de la dosis ajustada al peso de la madre.

En un pequeño estudio, se extrajo leche materna cada 2 a 3 horas durante un intervalo de dosificación, en tres madres (al menos 3 meses después del parto) que tomaron metoprolol en una cantidad no especificada. La cantidad promedio de metoprolol presente en la leche materna fue de 71,5 mcg/día (rango de 17,0 a 158,7). La dosis infantil relativa promedio fue del 0,5 % de la dosis ajustada al peso de la madre.

Hembras y machos con potencial reproductivo

Resumen de riesgos

Según la literatura publicada, los bloqueadores beta (incluido el metoprolol) pueden causar disfunción eréctil e inhibir la motilidad de los espermatozoides.

No se observó evidencia de alteración de la fertilidad debido al metoprolol en ratas [ver Toxicología no clínica ].

Uso pediátrico

Ciento cuarenta y cuatro pacientes pediátricos hipertensos de 6 a 16 años de edad fueron aleatorizados para recibir placebo o uno de los tres niveles de dosis de TOPROL-XL (0,2, 1,0 o 2,0 mg/kg una vez al día) y se les dio seguimiento durante 4 semanas. El estudio no cumplió con su criterio principal de valoración (respuesta a la dosis para la reducción de la PAS). Algunos criterios de valoración secundarios preespecificados demostraron eficacia, entre ellos:

• Respuesta a la dosis para la reducción de la PAD,
• 1 mg/kg frente a placebo para el cambio en la PAS, y
• 2 mg/kg frente a placebo para el cambio en la PAS y la PAD.

Las reducciones medias corregidas con placebo en la PAS oscilaron entre 3 y 6 mmHg y en la PAD entre 1 y 5 mmHg. La reducción media de la frecuencia cardíaca osciló entre 5 y 7 lpm, pero se observaron reducciones considerablemente mayores en algunas personas [ver DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN ].

No se observaron diferencias clínicamente relevantes en el perfil de eventos adversos para pacientes pediátricos de 6 a 16 años de edad en comparación con pacientes adultos.

No se ha establecido la seguridad y eficacia de TOPROL-XL en pacientes

Uso geriátrico

Los estudios clínicos de TOPROL-XL en hipertensión no incluyeron un número suficiente de sujetos de 65 años o más para determinar si responden de manera diferente a los sujetos más jóvenes. Otra experiencia clínica informada en pacientes hipertensos no ha identificado diferencias en las respuestas entre los pacientes ancianos y los más jóvenes.

De los 1990 pacientes con insuficiencia cardíaca asignados aleatoriamente a TOPROL-XL en el ensayo MERIT-HF, el 50 % (990) tenía 65 años o más y el 12 % (238) tenía 75 años o más. No hubo diferencias notables en la eficacia o la tasa de reacciones adversas entre los pacientes mayores y los más jóvenes.

En general, utilice una dosis inicial baja en pacientes de edad avanzada dada su mayor frecuencia de disminución de la función hepática, renal o cardíaca, y de enfermedades concomitantes u otra terapia con medicamentos.

Deterioro hepático

No se han realizado estudios con TOPROL-XL en pacientes con insuficiencia hepática. Debido a que TOPROL-XL se metaboliza en el hígado, es probable que los niveles sanguíneos de metoprolol aumenten sustancialmente con una función hepática deficiente. Por tanto, iniciar el tratamiento a dosis inferiores a las recomendadas para una determinada indicación; y aumentar las dosis gradualmente en pacientes con insuficiencia hepática.

Insuficiencia renal

La disponibilidad sistémica y la vida media de metoprolol en pacientes con insuficiencia renal no difieren en un grado clínicamente significativo de las de sujetos normales. No es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal crónica [ver FARMACOLOGÍA CLÍNICA ].

SOBREDOSIS

Signos y síntomas: la sobredosis de TOPROL-XL puede provocar bradicardia grave, hipotensión y shock cardiogénico. La presentación clínica también puede incluir: bloqueo auriculoventricular, insuficiencia cardíaca, broncoespasmo, hipoxia, alteración de la conciencia/coma, náuseas y vómitos.

Tratamiento: considere tratar al paciente con cuidados intensivos. Los pacientes con infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca pueden ser propensos a una inestabilidad hemodinámica significativa. La sobredosis de betabloqueantes puede provocar una resistencia significativa a la reanimación con agentes adrenérgicos, incluidos los betaagonistas. Sobre la base de las acciones farmacológicas de metoprolol, emplee las siguientes medidas.

Es poco probable que la hemodiálisis haga una contribución útil a la eliminación de metoprolol [ver FARMACOLOGÍA CLÍNICA ]. Bradicardia: Evaluar la necesidad de atropina, fármacos estimulantes adrenérgicos o marcapasos para tratar la bradicardia y los trastornos de la conducción.

Hipotensión: tratar la bradicardia subyacente. Considere la infusión intravenosa de vasopresores, como dopamina o norepinefrina.

Insuficiencia cardíaca y shock: puede tratarse cuando sea apropiado con una expansión de volumen adecuada, inyección de glucagón (si es necesario, seguida de una infusión intravenosa de glucagón), administración intravenosa de fármacos adrenérgicos como la dobutamina, con fármacos agonistas del receptor α agregados en presencia de vasodilatación .

Broncoespasmo: generalmente se puede revertir con broncodilatadores.

CONTRAINDICACIONES

TOPROL-XL está contraindicado en bradicardia grave, bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado, shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca descompensada, síndrome del seno enfermo (a menos que tenga colocado un marcapasos permanente) y en pacientes hipersensibles a cualquier componente de este producto.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA

Mecanismo de acción

El metoprolol es un bloqueador de los receptores adrenérgicos beta1 selectivo (cardioselectivo). Sin embargo, este efecto preferencial no es absoluto y, a concentraciones plasmáticas más altas, el metoprolol también inhibe los receptores adrenérgicos beta2, que se encuentran principalmente en la musculatura bronquial y vascular.

El metoprolol no tiene actividad simpaticomimética intrínseca y la actividad estabilizadora de la membrana es detectable solo a concentraciones plasmáticas mucho mayores que las requeridas para el bloqueo beta. Los experimentos con animales y humanos indican que el metoprolol enlentece la frecuencia sinusal y disminuye la conducción del nódulo AV.

La relativa selectividad beta1 de metoprolol ha sido confirmada por lo siguiente: (1) En sujetos normales, metoprolol es incapaz de revertir los efectos vasodilatadores de la epinefrina mediados por beta2. Esto contrasta con el efecto de los bloqueadores beta no selectivos, que revierten por completo los efectos vasodilatadores de la epinefrina. En pacientes asmáticos, el metoprolol reduce el FEV1 y la CVF significativamente menos que un betabloqueante no selectivo, el propranolol, a dosis equivalentes de bloqueo de los receptores beta.

Hipertensión: No se ha dilucidado el mecanismo de los efectos antihipertensivos de los agentes betabloqueantes. Sin embargo, se han propuesto varios mecanismos posibles: (1) antagonismo competitivo de catecolaminas en sitios de neuronas adrenérgicas periféricas (especialmente cardíacas), lo que conduce a una disminución del gasto cardíaco; un efecto central que conduce a una salida simpática reducida hacia la periferia; y (3) supresión de la actividad de la renina.

Angina de pecho: Al bloquear los aumentos inducidos por las catecolaminas en la frecuencia cardíaca, en la velocidad y extensión de la contracción del miocardio y en la presión arterial, el metoprolol reduce los requerimientos de oxígeno del corazón a cualquier nivel de esfuerzo, lo que lo hace útil en el tratamiento a largo plazo de la angina. pectoral

Insuficiencia cardiaca: No se ha dilucidado el mecanismo preciso de los efectos beneficiosos de los betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca.

Farmacodinámica

Los estudios de farmacología clínica han confirmado la actividad betabloqueante del metoprolol en el hombre, como se muestra por (1) la reducción de la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco en reposo y durante el ejercicio, la reducción de la presión arterial sistólica durante el ejercicio, (3) la inhibición de la actividad inducida por isoproterenol. taquicardia y reducción de la taquicardia ortostática refleja.

La relación entre los niveles plasmáticos de metoprolol y la reducción de la frecuencia cardíaca durante el ejercicio es independiente de la formulación farmacéutica. Los efectos de bloqueo beta en el rango de 30 a 80 % del efecto máximo (aproximadamente 8 a 23 % de reducción en la frecuencia cardíaca durante el ejercicio) corresponden a concentraciones plasmáticas de metoprolol de 30 a 540 nmol/L. La selectividad beta relativa de metoprolol disminuye y el bloqueo de los adrenoceptores beta2 aumenta a concentraciones plasmáticas superiores a 300 nmol/L.

En cinco estudios controlados en sujetos sanos normales, el succinato de metoprolol de liberación prolongada administrado una vez al día y el metoprolol de liberación inmediata administrados de una a cuatro veces al día proporcionaron un bloqueo beta total comparable durante 24 horas (área bajo el bloqueo beta1 versus tiempo curva) en el rango de dosis de 100 a 400 mg. En otro estudio controlado, 50 mg una vez al día para cada producto, el succinato de metoprolol de liberación prolongada produjo un bloqueo beta total significativamente mayor durante 24 horas que el metoprolol de liberación inmediata. Para el succinato de metoprolol de liberación prolongada, el porcentaje de reducción en la frecuencia cardíaca durante el ejercicio fue relativamente estable durante todo el intervalo de dosificación y el nivel de bloqueo beta aumentó con dosis crecientes de 50 a 300 mg diarios.

Un estudio cruzado controlado en pacientes con insuficiencia cardíaca comparó las concentraciones plasmáticas y los efectos betabloqueantes de 50 mg de metoprolol de liberación inmediata administrados tres veces al día y 100 mg y 200 mg de succinato de metoprolol de liberación prolongada una vez al día. El succinato de metoprolol de liberación prolongada, 200 mg una vez al día, produjo un mayor efecto sobre la supresión de la frecuencia cardíaca inducida por el ejercicio y monitoreada por Holter durante 24 horas en comparación con 50 mg tres veces al día de metoprolol de liberación inmediata.

En otros estudios, el tratamiento con succinato de metoprolol produjo una mejora en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. También se demostró que el succinato de metoprolol retrasa el aumento de los volúmenes telesistólico y telediastólico del ventrículo izquierdo después de 6 meses de tratamiento.

Aunque el bloqueo de los receptores beta-adrenérgicos es útil en el tratamiento de la angina, la hipertensión y la insuficiencia cardíaca, existen situaciones en las que la estimulación simpática es vital. En pacientes con corazones gravemente dañados, la función ventricular adecuada puede depender del impulso simpático. En presencia de bloqueo AV, el bloqueo beta puede impedir el efecto facilitador necesario de la actividad simpática sobre la conducción. El bloqueo beta2-adrenérgico da como resultado una constricción bronquial pasiva al interferir con la actividad broncodilatadora adrenérgica endógena en pacientes sujetos a broncoespasmo y también puede interferir con los broncodilatadores exógenos en dichos pacientes.

Farmacocinética

Absorción

Los niveles plasmáticos máximos luego de la administración una vez al día de TOPROL-XL promedian entre un cuarto y la mitad de los niveles plasmáticos máximos obtenidos luego de una dosis correspondiente de metoprolol convencional, administrada una vez al día o en dosis divididas. En el estado estacionario, la biodisponibilidad promedio de metoprolol luego de la administración de TOPROL-XL, en el rango de dosis de 50 a 400 mg una vez al día, fue del 77 % en relación con las dosis únicas o divididas correspondientes de metoprolol convencional.

La biodisponibilidad de metoprolol muestra un aumento relacionado con la dosis, aunque no directamente proporcional, y no se ve significativamente afectada por los alimentos después de la administración de TOPROL-XL.

Sin embargo, los niveles plasmáticos máximos después de la administración oral de comprimidos de metoprolol convencionales se aproximan al 50 % de los niveles después de la administración intravenosa, lo que indica un metabolismo de primer paso de aproximadamente el 50 %.

Distribución

El metoprolol atraviesa la barrera hematoencefálica y se ha informado en el LCR en una concentración del 78 % de la concentración plasmática simultánea. Solo una pequeña fracción del fármaco (alrededor del 12%) se une a la albúmina sérica humana.

Metabolismo

El metoprolol es una mezcla racémica de enantiómeros R y S y es metabolizado principalmente por CYP2D6. Cuando se administra por vía oral, presenta un metabolismo estereoselectivo que depende del fenotipo de oxidación.

Eliminación

La eliminación se produce principalmente por biotransformación en el hígado, y la semivida plasmática oscila entre 3 y 7 horas aproximadamente. Menos del 5% de una dosis oral de metoprolol se recupera sin cambios en la orina; el resto es excretado por los riñones como metabolitos que parecen no tener actividad betabloqueante.

Tras la administración intravenosa de metoprolol, la recuperación urinaria del fármaco inalterado es de aproximadamente un 10%.

Poblaciones Específicas

Pacientes con insuficiencia renal

La disponibilidad sistémica y la vida media de metoprolol en pacientes con insuficiencia renal no difieren en un grado clínicamente significativo de las de sujetos normales.

Pacientes pediátricos

El perfil farmacocinético de TOPROL-XL se estudió en 120 pacientes hipertensos pediátricos (6-17 años de edad) que recibieron dosis que oscilaron entre 12,5 y 200 mg una vez al día. La farmacocinética de metoprolol fue similar a la descrita previamente en adultos. No se ha investigado la farmacocinética de metoprolol en pacientes

Peso corporal, edad y raza

El aclaramiento oral aparente (CL/F) de metoprolol aumentó linealmente con el peso corporal. La edad, el género y la raza no tuvieron efectos significativos sobre la farmacocinética de metoprolol.

Interacciones con la drogas

CYP2D6

El metoprolol se metaboliza predominantemente por CYP2D6. En sujetos sanos con fenotipo de metabolizador rápido de CYP2D6, la coadministración de quinidina 100 mg, un potente inhibidor de CYP2D6, y metoprolol de liberación inmediata 200 mg triplicó la concentración de S-metoprolol y duplicó la vida media de eliminación de metoprolol. En cuatro pacientes con enfermedad cardiovascular, la coadministración de propafenona 150 mg tres veces al día con metoprolol de liberación inmediata 50 mg tres veces al día dio como resultado una concentración de metoprolol en estado estacionario de 2 a 5 veces mayor que la observada con metoprolol solo. Los metabolizadores rápidos que usan concomitantemente medicamentos inhibidores de CYP2D6 tendrán niveles sanguíneos de metoprolol aumentados (varias veces), disminuyendo la cardioselectividad de metoprolol [ver INTERACCIONES CON LA DROGAS ].

farmacogenómica

CYP2D6 está ausente en alrededor del 8% de los caucásicos (metabolizadores lentos) y alrededor del 2% de la mayoría de las demás poblaciones. CYP2D6 puede ser inhibido por varios fármacos. Los metabolizadores lentos de CYP2D6 habrán aumentado (varias veces) los niveles de metoprolol en sangre, lo que disminuirá la cardioselectividad de metoprolol.

Estudios clínicos

Hipertensión

En un estudio doble ciego, 1092 pacientes con hipertensión leve a moderada fueron aleatorizados para recibir TOPROLXL (25, 100 o 400 mg) una vez al día, PLENDIL® (tabletas de liberación prolongada de felodipino), la combinación o placebo. Después de 9 semanas, TOPROL-XL solo redujo la presión arterial en sedestación en 6-8/4-7 mmHg (cambio corregido con placebo desde el inicio) a las 24 horas posteriores a la dosis. La combinación de TOPROL-XL con PLENDIL tiene mayores efectos sobre la presión arterial.

En estudios clínicos controlados, una forma de dosificación de liberación inmediata de metoprolol fue un agente antihipertensivo eficaz cuando se usó solo o como terapia concomitante con diuréticos de tipo tiazídico en dosis de 100-450 mg diarios. TOPROL-XL, en dosis de 100 a 400 mg una vez al día, produce un bloqueo β1 similar al de las tabletas de metoprolol convencionales administradas de dos a cuatro veces al día. Además, TOPROL-XL administrado a una dosis de 50 mg una vez al día redujo la presión arterial 24 horas después de la dosificación en estudios controlados con placebo. En estudios clínicos comparativos controlados, el metoprolol de liberación inmediata pareció comparable como agente antihipertensivo al propranolol, la metildopa y los diuréticos de tipo tiazídico, y afectó la presión arterial tanto en decúbito supino como de pie. Debido a los niveles plasmáticos variables alcanzados con una dosis dada y la falta de una relación constante entre la actividad antihipertensiva y la concentración plasmática del fármaco, la selección de la dosis adecuada requiere una titulación individual.

Angina de pecho

En ensayos clínicos controlados, se ha demostrado que una formulación de metoprolol de liberación inmediata es un agente antianginoso eficaz, que reduce el número de ataques de angina y aumenta la tolerancia al ejercicio. La dosis utilizada en estos estudios osciló entre 100 y 400 mg diarios. Se ha demostrado que TOPROL-XL, en dosis de 100 a 400 mg una vez al día, posee un bloqueo beta similar al de las tabletas de metoprolol convencionales administradas de dos a cuatro veces al día.

Insuficiencia cardiaca

MERIT-HF fue un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de TOPROL-XL en el que 3991 pacientes con fracción de eyección ≤0,40 e insuficiencia cardíaca clase II-IV de la NYHA atribuible a isquemia, hipertensión o miocardiopatía se aleatorizaron 1:1 a TOPROL. XL 100 mg o placebo. El protocolo excluyó a los pacientes con contraindicaciones para el uso de betabloqueantes, aquellos que se espera que se sometan a una cirugía cardíaca y aquellos dentro de los 28 días posteriores a un infarto de miocardio o angina inestable. Los criterios de valoración primarios del ensayo fueron (1) mortalidad por todas las causas más hospitalización por todas las causas (tiempo hasta el primer evento) y mortalidad por todas las causas. Los pacientes se estabilizaron con una terapia concomitante óptima para la insuficiencia cardíaca, incluidos diuréticos, inhibidores de la ECA, glucósidos cardíacos y nitratos. En el momento de la aleatorización, el 41 % de los pacientes eran clase II de la NYHA; 55% NYHA Clase III; El 65% de los pacientes tenían insuficiencia cardiaca atribuida a cardiopatía isquémica; el 44% tenía antecedentes de hipertensión; 25% tenía diabetes mellitus; El 48% tenía antecedentes de infarto de miocardio. Entre los pacientes del ensayo, el 90 % tomaba diuréticos, el 89 % tomaba inhibidores de la ECA, el 64 % tomaba digitálicos, el 27 % tomaba un agente reductor de lípidos, el 37 % tomaba un anticoagulante oral y la fracción de eyección media era de 0,28 . La duración media del seguimiento fue de un año. Al final del estudio, la dosis diaria media de TOPROL-XL fue de 159 mg.

El ensayo se terminó antes de tiempo debido a una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad por todas las causas (34 %, p nominal = 0,00009). El riesgo de mortalidad por todas las causas más hospitalización por todas las causas se redujo en un 19% (p= 0,00012). El ensayo también mostró mejoras en la mortalidad relacionada con la insuficiencia cardíaca y las hospitalizaciones relacionadas con la insuficiencia cardíaca y la clase funcional de la NYHA.

La siguiente tabla muestra los principales resultados para la población general del estudio. La siguiente figura ilustra los resultados principales para una amplia variedad de comparaciones de subgrupos, incluidas las poblaciones de EE. UU. y las de fuera de los EE. UU. (la última de las cuales no se especificó previamente). Los criterios de valoración combinados de mortalidad por todas las causas más hospitalización por todas las causas y de mortalidad más hospitalización por insuficiencia cardíaca mostraron efectos consistentes en la población general del estudio y los subgrupos, incluidas las mujeres y la población de EE. UU. Sin embargo, en el subgrupo de EE. UU. (n = 1071) y mujeres (n = 898), la mortalidad general y la mortalidad cardiovascular parecieron menos afectadas. Se llevaron a cabo análisis de pacientes femeninos y de EE. UU. porque cada uno representaba alrededor del 25 % de la población general. No obstante, los análisis de subgrupos pueden ser difíciles de interpretar y no se sabe si representan diferencias verdaderas o efectos aleatorios.

Criterios de valoración clínicos en el estudio MERIT-HF

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Aconseje a los pacientes que tomen TOPROL-XL de manera regular y continua, según las indicaciones, preferiblemente con las comidas o inmediatamente después. Si se olvida una dosis, el paciente debe tomar solo la siguiente dosis programada (sin duplicarla). Los pacientes no deben interrumpir o descontinuar TOPROL-XL sin consultar al médico.

Aconseje a los pacientes (1) que eviten operar automóviles y maquinaria o participar en otras tareas que requieran estar alerta hasta que se haya determinado la respuesta del paciente a la terapia con TOPROL-XL; ponerse en contacto con el médico si se produce alguna dificultad para respirar; (3) informar al médico o dentista antes de cualquier tipo de cirugía que está tomando TOPROL-XL.

Se debe recomendar a los pacientes con insuficiencia cardíaca que consulten a su médico si experimentan signos o síntomas de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, como aumento de peso o aumento de la dificultad para respirar.